Humberto Salum*

      La seguridad social se desarrolla en la República Argentina a lo largo de los años, pasando por el hospital de caridad a mediados el siglo XIX, por las sociedades de beneficencia, la creación de organizaciones de socorros mutuos y mutuales, metodología traída a nuestro país por los grupos de inmigrantes, especialmente españoles e italianos a principios del siglo XX.
      Así llegamos a mediados del siglo XX, cuando se consolidan los derechos de los trabajadores y la creación de las obras sociales. En esa misma época se construyen a los largo y ancho del país numerosos hospitales públicos que fueron orgullo y ejemplo de prestación de salud.
      Entre 1950 y 1970 en la Argentina, entre el 70 y 80 % de la población, tenía cubierta su salud a través de obras sociales y mutuales, el resto era absorbida por los hospitales públicos que estaban dotados de todos los elementos necesarios para dar un servicio de excelencia y además hacer docencia. No se debe olvidar que en ellos se formaron casi todos los médicos argentinos, muchos distinguidos en el mundo por su capacidad y alto grado de preparación, así podemos mostrar orgullosos tres premios Nóbel de medicina, los doctores Houssay, Leloir y Milstein, productos todos ellos de la Universidad Nacional y del Hospital Público Argentino
      Jujuy no ha sido ajeno a estos logros, muy por el contrario, fue ejemplo en nuestro país por su plan de atención rural que se lanzó a partir de 1966 y que trascendió nuestras fronteras y fue tomado como modelo por otros países. Nuestros hospitales y puestos de salud estaban completamente equipados y contaban con todos los elementos necesarios para la atención de la salud de los que requerían sus servicios.
      Se produce en los ‘80 un estancamiento en el desarrollo de los sistemas de salud, llegando así a los noventa y principios del 2000, inmersos en una profunda crisis que amenaza destruir lo poco que queda. Los hechos sociales no acontecen dentro de una burbuja en cada país, ni se hallan desconectados de la trama de las tendencias que dan vuelta al planeta, el campo de la salud es un ejemplo de esta interrelación que aglutina poder, economía, el saber y la cultura. Cuyo resultado final es la calidad de vida.
      Estamos llegando al final de la sociedad salarial, en los últimos años del milenio la humanidad se encuentra sumida en una paradoja. El deslumbrante avance tecnológico y productivo, llega acompañado de una feroz concentración de riqueza, de una mayor inequidad y de un desarrollo de nuevas y complejas formas de exclusión social que empalidecen a las variantes tradicionales de la pobreza en su efecto degradante. Argentina no escapa a ellos, sino todo lo contrario. La actual crisis de trabajo, que se manifiesta en buena parte del primer mundo y en todo el mundo pobre, la apertura de las economías nacionales, la competencia mas dura y eventuales políticas de ajuste indiscriminados refuerzan la vigencia de un fenómeno que difunde paulatinamente la exclusión y una acelerada concentración de la riqueza.
      Después del brote hiperinflacionario  en ‘88 y ‘89 el fenómeno socioeconómico argentino de mayor impacto sobre la salud es sin duda alguna el desempleo y la precarización laboral. El deterioro de las condiciones del empleo en nuestro país ha dependido mucho más de la estrategia elegida para lograr la estabilidad de la moneda y ciertas indispensables reformas de la economía y el estado: Los modos de abrir la economía; Desregularla; Desmantelar la estructura empresaria del estado; Privatizar la mayor parte del mismo; Priorizar inversiones e Introducir cambios en los sistemas vigentes de seguridad social.
      Estas decisiones implementadas fundamentalmente a partir del año 1991 (Plan de Convertibilidad) pusieron al descubierto sus efectos sociales regresivos produciéndose grandes transformaciones inherentes al trabajo: Achicamiento de los planteles de trabajadores dependientes; Atraso salarial; Flexibilización laboral (legal o de hecho) y Recorte a las contribuciones patronales (decidido en pro de un incumplido objetivo de elevar la oferta de empleo y mejorar la competitividad).
      Estas modificaciones impactaron sobre la salud, produciendo un deterioro en condiciones básicas de vida de las familias. Un debilitamiento de la cobertura y capacidad de respuesta de las obras sociales. En este contexto el sistema de obras sociales entra en crisis y presenta graves dificultades que se manifiestan principalmente en Financiamiento; Modelo de Gestión y Cobertura Prestacional
El Financiamiento: depende de dos tipos de causas exógenas y endógenas. Las principales causas exógenas son: Disminución de la participación salarial en el PBI; Disminución del salario real; Disminución del número de asalariados; Desempleo; Disminución de las contribuciones patronales; Evasión por parte de los empresarios de los pagos de aportes; Incumplimiento en término en giro de remesas a las obras. Sociales por parte del ejecutivo y Encarecimiento de algunos segmentos de las prestaciones.
      Las principales causas endógenas son: El uso indiscriminado de tecnologías costosas; Sobrefacturación y sobre prestación y Excesivo gasto administrativo.

      Una administración deficiente, burocrática y costosa que conspira contra la eficiente y oportuna prestación.
      Número excesivo de obras sociales, muchas de ellas inviables
      Falta de coordinación y complementación entre las obras sociales, lo que genera superposición de esfuerzos y gastos. Desviación de fondos para otros fines.
      Se recíenten las coberturas prestacionales:
      El actual modelo económico impulsa como eje trasformador la desregulación y el decreto 9/93 impide en el Art. 5° la contratación con las entidades intermedias de prestadores favoreciendo la creación de gerenciadoras, utes, etc. Todas medidas tendientes a facilitar la corrupción del sistema, ya que en muchos casos, para poder atender ciertas obras sociales hay que pagar peajes a los que firman el contrato. Estas metodologías lleva a un desentendimiento de un control de la calidad y oportunidad de las prestaciones.
      Más solapado ha sido el deterioro de los servicios asistenciales estatales, una política provincial de desentendimiento, con una disminución progresiva de sus presupuestos, con el agravante que en los mismos no se contemplaron partidas para mantenimiento edilicio y equipamiento, el lema de hoy es “ los que se echa a perder se tira o se abandona”
      Existe una mayor demanda proveniente de sectores de población obrera o clase media que se encuentran desempleada, de afiliados de O.S, I.S.J, que con sus magros ingresos no accede a las prestaciones al no contar con los medios necesarios para abonar coseguros y aranceles que cobran los médicos, sumados a la incapacidad de la adquisición de los medicamentos, esta y otras causas llevaron en la actualidad al sistema hospitalario provincial, a una situación insostenible y a gravísimas dificultades.
      El sector privado no escapa a éstas reglas de juego y hoy, muchas entidades sanatoriales cerraron sus puertas y las que quedan están al borde la quiebra. La actitud de los diversos protagonistas sectoriales fluctúa entre la nostalgia de un pasado sin regreso posible, la aceptación resignada  de lo que se atribuya a las fuerzas de la historia o a una agresiva adaptación a los mismo, que suele redundar en un agravamiento de los efectos sociales del cuadro esquematizado.
      La dirigencia política se debate, mayoritariamente entre su magro conocimiento del problema, su temor a quedar mal parado frente a los intereses de los protagonistas sectoriales y un difuso discurso de protesta y reivindicación que disimula mal la carencia o debilidad de las propuestas.
      Las voces más enérgicas que se escuchan corresponden a representantes de corporaciones, sindicatos, tecnoburócratas profesionales, entidades financieras, que más allá de coincidentes apelaciones humanitarias, encuentran la fórmula para equiparar el bien común con sus intereses particulares. Ante este cuadro y la pasividad de los responsables del sistema de salud su deterioro progresa lenta y solapadamente.

• Debilitamiento de la cobertura y capacidad de respuesta de las obras sociales.
• Deterioro de los servicios asistencias públicos
• Crisis en el sector prestacional privado
• Debilidad de las propuestas de la dirigencia política.

      Debemos entonces pensar que podemos hacer, y se nos presentan dos posibilidades: Seguir con las políticas actuales o reformar radicalmente el sistema de la salud. Si tomamos la primera opción no es incoherente con el proceso de cambio social actual de la Argentina.  El escenario actual es una mezcla de principios y perversos resultados. El que escuche propiciar la descentralización de la gestión estatal, la autonomía  de los hospitales, la modernización de las obras sociales para hacerlas eficientes, la acreditación según normas de establecimiento de recursos humanos, la mayor participación de los usuarios en las decisiones, la jerarquización de la medicina general en las organizaciones de servicios y un uso pautado de las especialidades y la mayor complejidad, en general, creerá estar escuchando lo mejor de un buen discurso sanitario de los últimos tiempos, fracasado en reiterados intentos de implementación. Estas propuestas solo sirven en definitiva, para profundizar las graves desigualdades existentes, por que se basan más en el libre mercado, que en criterios de mayor equidad. Llevándonos a una privatización de hecho y a una consolidación de un sistema de salud fragmentado, con una medicina para pobres y otras para ricos, de acuerdo a la capacidad adquisitiva de las personas.                  
      Por lo que nos inclinamos por un cambio radical del sistema de salud para nuestra provincia, que es difícil, pero posible, porque contamos con una amplia red hospitalaria que esta caída, pero que se puede recuperar, una buena estructura privada y de obras sociales.
      Debemos integrar los tres subsectores más importantes en salud, hospital público, obras sociales y sector privado para racionalizar su utilización evitando duplicaciones superfluas y gastos absurdos.
El estado debe recuperar protagonismo y asumir la responsabilidad primaria y de conducción del Seguro Provincial de Salud que está fundado sobre la base de los siguientes principios: ,Solidaridad, Universalidad, Igualdad, Equidad, Eficacia, Eficiencia, Economía y participación y Seguridad
      La salud de  la población está por encima de los intereses partidarios, es una cuestión de estado y que todos unidos debemos trabajar para lograr revertir esta situación. Debemos terminar con los indigentes de salud en nuestra Provincia.
      El modelo que se expone es un punto de llegada, un dibujo prospectivo, no un cambio de plazo corto. No hay tiempos de cumplimiento fácilmente previsible, lo que importa es la continuidad del rumbo. Nadie piense que todo esto es fácil, en realidad es endiabladamente difícil. Pero cien veces más difícil será repechar la cuesta de la decadencia social a la que nos condena la orientación vigente.

OBJETIVOS:
      La meta del proyecto es tener un Seguro Provincial de Salud con un marco normativo y legal, que cuente con una fuente de financiación  real y sustentable y que permita a la población acceder a un Plan de Salud integral universal, igualitario y solidario. En donde el estado planifique controle, regule y ejecute el mismo, privilegiando el accionar preventivo y ofreciendo la mejor calidad posible en la atención de la salud de la población. Este Proyecto a largo plazo de ejecución y de evaluación prolongado, necesita un accionar continuo y funcionarios comprometidos con el mismo.

DESARROLLO

1º) PADRON
      Para poder financiar un Seguro de Salud es necesario conocer la cantidad de población a cubrir, por lo que esta herramienta es imprescindible en el inicio del Plan. El padrón diseñado debe incluir a la población con Obra Social y sin Obra Social.
      La afiliación debe ser obligatoria, y debe realizarse en los Hospitales y en las dependencias del I.S.J.
      Para el empadronamiento se deberá interactuar con el Registro Civil, el Anses, el Pami, el Ministerio de Educación, El PROFE, la Iglesia, Gerencia Nacional de Empleos, entidades intermedias etc.-
El Padrón deberá estar dividido por regiones, departamentos y localidades. Una vez empadronado el beneficiario, deberá dársele una credencial que le permitirá realizar el recorrido sanitario. En el primer año es de esperar un crecimiento mensual del padrón, producido por un aumento de la información a la población, y por el aumento de la tasa de desocupación que hace que la gente concurra más al hospital.
      Además se deberá contar con un programa de identificación de beneficiarios teniendo en cuenta, los nacimientos, defunciones, inscriptos, estadísticas etc.-

3º) REGIONES SANITARIAS
       REGIONALIZACION:
      Se dividirá la Provincia en seis Regiones Sanitarias a saber: Puna, Quebrada, Ramal, Pericos, Palpalá y Capital.
      Las mismas deberán ofrecer a la población una cobertura integral a través del Hospital de Cabecera Regional y del sub Sector Privado que funcionará en red.
      Las mismas deberán ofrecer a la población una cobertura integral a través del Hospital de Cabecera Regional y del Sub Sector Privado que funcionará en red. La Alta Complejidad se cubrirá por Derivaciones. Las Regiones Sanitarias tendrán un Padrón conocido por Regiones, Departamentos y Localidades.
      Los datos epidemiológicos serán desagregados por regiones, al igual que las pautas culturales. El Seguro Provincial de Salud se constituirá de esta manera en la garantía que tiene la población de recibir un acceso igualitario al sistema de salud.

4º) MENU PRESTACIONAL
     EXPLICITACION DE COBERTURA:
      Cada individuo tiene el derecho a ser informado del tipo de cobertura que le pudiera corresponder de acuerdo a la Región Sanitaria en que se encuentre su residencia, como así también del Sistema  de Derivaciones y Cobertura de la Emergencia.
      Se debe partir de un menú de prestaciones básicas de complejidad creciente, que incluye un estudio previo de riesgo poblacional.
      Las prestaciones tendrán un alto grado de desagregación, de manera tal que permitan una retribución lo más equitativa posible.

5º) MEDICO DE
      FAMILIA:
      Se impondrá la figura del Médico de familia cada 1000 habitantes. Se incorporará una Historia clínica familiar obligatoria.
      El Seguro Provincial de Salud prevé la capacitación y evaluación permanente del profesional actuante a través de convenios con las diferentes universidades del país, incluyendo la rotación de los profesionales a los diferentes servicios del país y viceversa.

6º) HOSPITAL PUBLICO:
      Es el efector Base del Seguro, y en muchos casos el único prestador, por lo que se deberá tener Hospitales Regionales de cabecera con todos los especialistas posibles y niveles de complejidad suficientes que no permitan el desarraigo del lugareño por una derivación a la capital, excepto en la alta complejidad y tratamientos especiales, donde esto último es inevitable por razones de racionalidad y costos.
      Los Hospitales de cabecera Regional deberán brindar: las especialidades básicas: Clínica, Pediatría, Ginecología y Obstetricia, odontología, medicamentos, Salud Mental, Bioquímicos, Fisioterapia, Internaciones Clínico-Quirúrgicas, Prótesis, Ortesis, etc.. El resto de los Hospitales deberán brindar por lo menos las especialidades básicas: Clínica, Pediatría, Ginecología y Obstetricia y tener otras especialidades como Traumatología, Oftalmología y Cardiología en forma intermitente.
      A su vez desde los Hospitales de cabecera Regional se comandará los Equipos Básicos de Atención Primaria, con estudios de factibilidad y cuantificación de objetivos y logros. El Seguro Provincial de Salud deberá proveerle a los Hospitales de Cabecera Regional de los recursos físicos, técnicos, humanos, informáticos y de infraestructura necesarias para su funcionamiento.

7º) EQUIPOS BÁSICOS DE
     ATENCION PRIMARIA:         
      Los mismos estarán compuestos por médico, enfermera, agente sanitario, odontólogo, bioquímico y asistente social.
      Estos equipos actuarán desde el Hospital de referencia e interactuarán con los Médicos de Familia y la Red de Derivaciones, respetando los circuitos de referencia y contrarreferencia.
      Para el trabajo de los mismos se les brindará Trailers Sanitarios o Ambulancias equipadas en tal sentido. Se deberá jerarquizar la tarea del agente sanitario.

8º) INDICADORES:
      A la información habitual de los Equipos Básicos de Atención Primaria deberá incorporarse indicadores sanitarios, que de acuerdo a la Región sanitaria en estudio, permita objetivar (medir) los resultados del accionar preventivo, tales como: número de embarazos, partos, letrinas, viviendas, vacunas, leche repartida, transporte, educación, ancianos, comedores escolares o de jubilados, agua potable, eliminación  de excretas y recolección de residuos, NBI, documentación, materno-infantiles, desnutrición, mortalidad, morbilidad, Enfermedades reducibles por normas, saneamiento básico, control de ambientes y conducta social segura, alcoholismo, tabaquismo, cáncer, maltrato, etc..-

9º) EDUCACIÓN
      El Seguro Provincial de Salud prevee la comunicación y educación de la población a través de los medios periodísticos radiales, gráficos y televisivos, y por acciones conjuntas en la escuela, parroquias, instancias civiles de concurrencia masiva de población (supermercados) e instancias militares para áreas de difícil acceso.

10º) EVALUACIÓN
      Se medirán resultados concretos obtenidos en tiempos determinados. Será obligatorio producir conclusiones y elevarlas a la máxima autoridad conducente.

11º) JEFES DE SERVICIO
        Y DIRECTORES
        DE HOSPITALES
      Será obligatoria la participación de los jefes de servicio y directores de los Hospitales de cabecera regionales que deberán, involucrarse en el seguro Provincial de Salud desde la planificación, hasta la ejecución de las acciones y medición de resultados.

12º) AREAS ESPECIALES:
      Las áreas especiales, tales como salud mental, geriatría, discapacidad, patologías prevalentes (como diabetes, hipertensión, TBC, etc.), tendrán un monitoreo personalizado por las máximas autoridades del Seguro Provincial de Salud.

13º) MEDICAMENTOS
      El Seguro prevé la entrega de medicamentos básicos a los indigentes a través de la Farmacia Hospitalaria de los Hospitales de Cabecera Regional. Se deberá intentar la fabricación de medicamentos básicos en la Provincia.
      Se creará la figura del farmacólogo clínico en los hospitales, lo
que permitirá discutir la dosis necesaria por patología y por pacientes, ahorrando y optimizando recursos (medicamentos), que serán aprovechados por otro paciente.
      Se implementaría un listado de medicamentos

14º) ESCUELAS Y COMEDORES
        ESCOLARES Y DE ANCIANOS
      La prevención será obligatoria en esos niveles. Se impondrá en las escuelas la materia medicina preventiva.

15º) CONSEJOS
       DE SALUD
      Es imposible pensar en un Seguro Provincial de Salud sin la participación obligada de los Municipios, Comisiones Municipales, Centros Vecinales, de Jubilados, Trabajadores, Gremios, Entidades Intermedias, Iglesias, Universidad.  Todos ellos deberán tener una representación en los Consejos Locales de Salud, que obligatoriamente deberán sesionar, producir actas y elevarlas al Ministerio para la interacción conjunta.

16º) PLANEAMIENTO:
      El Seguro tendrá un Area de planeamiento y desarrollo que se encargará de estudiar y planificar las acciones tendientes a desarrollarlo. Como objetivo principal se establecerá la accesibilidad sin barreras al Seguro, la cobertura efectiva, la redistribución del equipamiento y profesionales, racionalizando la estructura sanitaria existente. Se establecerán organigramas y protocolos a cumplir.

17) CAPACITACION:
      Impondrá la capacitación obligatoria de los profesionales  actuantes al igual que el personal administrativo y de apoyo técnico.

18) GERENCIAMIENTO:
      La gerenciación del Seguro será efectuada por la máxima autoridad responsable (Ministro) o por la instancia designada por la misma ( Directorio del Seguro Provincial de Salud).

19º) CONTROL Y AUDITORIA
      Se creará la Gerencia de Auditoria Interna que será la encargada de monitorear y auditar el Seguro Provincial de Salud, elevando las conclusiones al Ministerio para sus posteriores efectos.
      Además el deberá tener una auditoría externa que interactúe con el Tribunal de Cuentas y otros organismos encargados de Contralor.

20) PRESTADORES
      Se integrará una Red Prestacional Público-Privada, que tenga, obligatoriamente que acreditar y categorizar a sus prestadores, redistribuyendo equitativamente el equipamiento y plantel profesional de manera tal que toda la población tenga acceso a un menú básico de prestaciones con complejidad creciente de la periferia al centro y con una adecuada y efectiva Red de Derivaciones.
Los prestadores tendrán un control de calidad permanente que estará ligado a la redistribución en forma directamente proporcional. Se evaluará la conducta prescriptiva de los médicos y los indicadores de consumo de los pacientes.
      La modalidad de pago a los mismos será por prestación con índices de riesgo, previa porcentualización del gasto lo más desagregado posible. Se establecerán premios y castigos directamente relacionados con la calidad prestacional y el efectivo cumplimiento de las mismas.

21º) MARCO LEGAL
      El Seguro debe tener un marco jurídico y legal adecuado y sustentable, con normas administrativas que estén contenidas en las leyes de administración pública y por el organismo de control interno. La ley debe prever las partidas presupuestarias adecuadas para su sostenimiento.
22º) FINANCIAMIENTO
      El Financiamiento del Seguro Provincial de Salud estará dado por el presupuesto provincial en su máxima expresión posible. Por el aporte de las distintas Obras Sociales Nacionales y Provinciales. Por el aporte solidario de la población sin cobertura social, previo estudio social familiar que permita conocer la capacidad de aporte de cada individuo. Por el cobro y facturación a terceros pagadores en los Hospitales Públicos. Por leyes especiales distintas al Presupuesto Provincial que contengan a programas de discapacidad y de renales  crónicos. Por aumento de la recaudación, cobrando un plus en la boleta de luz y de agua para contribuir al mantenimiento del Seguro Provincial de Salud. Por donaciones y aportes de Cooperadoras. Por la ausencia de corrupción. Por ausencia de intermediarios (gerenciadoras o similares)

23º) ADMINISTRACION
      El Seguro será administrado por un ente único Administrador de fondos, preferentemente el Instituto de Seguros de Jujuy o en su defecto un ente a crear. Se deberá abrir oficinas del ente administrador en forma obligatoria en cada Hospital, Municipio o Comisión Municipal, de manera tal que la población tenga acceso fácil a pagar la cuota, sacar órdenes, recibir información, etc..

24º) CIRCUITOS DE
       ADMINISTRACION
      El Seguro Provincial de Salud prevee la reformulación de los circuitos administrativos hacia una fórmula más simple y afectiva, mejorando los procedimientos utilizados, planificando la estrategia de calidad y eficiencia con centralización normativa y descentralización operativa, indicadores testigos, monitoreo constante y evaluación final del producto en tiempo y eficacia.

*Médico; diputado provincial, UCR